2013年4月17日水曜日

こぼれ話★PubMed IDの桁数は何桁?

小社ベテラン編集部員から今朝こんなメールが・・・

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PubMed IDの桁数は何桁かごぞんじでしたでしょうか。

知らない?

そうでしょう。

おしえます。

1桁から8桁です。

すなわち

PMID:1 の論文も
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1
PMID:10 の論文も
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10
PMID :100の論文も
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/100

あるのです。

知ってた?それは失礼しました。

お邪魔しました。

サブグループのメタのいけないところ☆治療効果が過大評価されがち



引き続き名郷先生の面談から。以前このブログでも紹介したアヤシイメタ解析,再び登場です。

サブグループのメタのいけないところ☆治療効果が過大評価されがち

CQ9:心臓再同期療法が有効なのはQRS幅が120ミリ秒以上か,150ミリ秒以上か?
で検索したメタ解析(PMID:21815961)について伺っていたときのことです。

 これもRCTのサブグループのメタ解析ですね。

↑ええと・・・RCT参加者をQRS幅150ミリ秒以上と未満に層別化したデータを用いて,メタ解析を行っています。150ミリ秒以上の場合,全死亡+心不全による入院を42%抑制するという結果になっています(ハザード比0.58,95%信頼区間0.50-0.68)。

― サブグループ解析のメタ解析は,よい結果が出やすいですからね。

↑よい結果が出やすい!?

― サブグループ解析は,よい結果が出たものだけが報告される傾向があるんです。だから,システマティックレビューを行って公平に論文を集めメタ解析を実施しても,有効性が過大評価されているかもしれない。

↑ 出版バイアスの話と似ていますね。。最近,臨床試験実施前にClinical Trials. govなどの公の登録サイト(http://clinicaltrials.gov/ct)に登録することが要求されるようになっていると聞きました。海外有名誌が集まる医学雑誌編集者国際委員会(ICMJE)は,この登録を論文掲載の条件にするという声明を発表しています(PMID: 15355883,小社刊「臨床研究と疫学研究のための国際ルール集」に翻訳を掲載しています)。

― さらに最近,一流誌に掲載される論文では,サブグループ解析が事前に設定されたもの,あるいは事前設定されたかどうかが明記されるようになりつつあります。

↑そういえば!論文を読んでいるとたまに出てくるんですが,そんな意味があったとは知りませんでした。メタ解析に含まれたRCTサブグループはどうだったのか・・・ 調べ出すときりがないですね。。

― まあ,あんまりこだわらずに,サブグループのメタ解析は少し控えめにみておく習慣をつけておけばよいと思いますよ。ざっくり,150ミリ秒以上の人のほうが効きそうだ,という感じで捉えていけばよいでしょう。

※この内容は,本誌第3号に,詳細が掲載されています

次回の更新では・・・
『早期中止試験について冷静に考えてみよう☆それほど良くもそれほど悪くもない』
について紹介する予定です!

2013年4月11日木曜日

4月12日~14日に開催される日本内科学会(in 東京国際フォーラム)の書店ブース,ぜひお立ち寄り下さい


明日,4月12日(金)から14日(日)まで,東京国際フォーラムにて第110回日本内科学会講演会が行われます。地下2階の展示ホールには巨大な書店コーナーが設置されます!その規模といったら・・・おそらく日本最大級?ではないでしょうか?内科関連の書籍が一同に集まり手にとれるこの機会,ぜひお見逃しなく!



臨床試験と実臨床のギャップについて考えよう☆実地臨床はRCTのようにいかない


引き続き名郷先生の面談から,臨床試験と実地臨床のはなしをご紹介します。

臨床試験と実臨床のギャップについて考えよう☆実地臨床はRCTのようにいかない


本誌no.4 CQ7:携帯型呼吸補助装置ASVは心不全に対する治療となりうるか?
で検索した五つの研究について伺っていたときのことです。

― 五つのうち四つは非ランダム化比較試験ですね。「同意が得られた患者」,もしくは「実施可能だった患者」にASVが実施されています。いずれもASVの有用性が示されているようですが,まだこれだけでは結論は得られないでしょう。

↑ ランダム割り付けが行われていないことによるバイアス,の話ですね?

― ところで,ランダム割り付けをしないとどのようなバイアスが生じるか,説明できますか?

↑ 両群の患者背景が均一にならず,それが結果に影響しうるということでしょうか?

― そうですね。今回のように「同意が得られた患者」には,もともと治療意欲が高く,健康への関心も高い患者さんが多くなることが予想されます。ですからよい結果がでやすい。有用性を過大に評価されてしまうのです。

↑ たしかに治療意欲や健康への関心は,両群で均一だったかどうかは,「baseline characteristic」でも確かめようがないですし。。どの程度関与したかもわからないんですね。

― そうですね。きちんとした手順を踏んだランダム化比較試験(RCT)ではそういったバイアスが除かれるわけです。ただ,RCTにはまた別の課題があります。RCTに参加するのは,基本的に治療意欲や健康への関心が高い人がほとんどです。医師の指導にきちっと従ってくれる,模範的な患者さんなわけですよ。

↑ 薬もちゃんと飲んでくれるし,サボらず通院してくれる・・・

― でも実際には,そうでない患者さんっていっぱいいるんです。さらに,実地臨床では,必ずしも臨床試験のように専門性の高い医療者ががっちりフォローアップするわけでもない。だから,RCTと実地臨床にはものすごいギャップが存在するんですね。とくに治療の安全性は,RCTで良好とされたとしても,それが実地臨床で通用するかを確認していく必要があるんだと思います。

※この内容は,本誌第4号に,詳細が掲載されています→ CQ7


次回の更新では・・・
サブグループのメタのいけないところ☆治療効果が過大評価されがち
について紹介する予定です!


2013年4月5日金曜日

効果指標による印象の違いを知っておこう☆事実は一つです

引き続き名郷先生の面談から,効果指標についての話題です。

効果指標による印象の違いを知っておこう☆事実は一つです


CQ7:浅大腿動脈に植え込むステントはDESか,BMSか?
で検索した,Zilver PTX試験[PMID:21953370]について伺っていたときのことです。

 これは良心的な論文ですね。

↑そうですか?

― パクリタキセル溶出ステント(PES)とベアメタルステント(BMS)の臨床ベネフィットを,持続的跛行や跛行の悪化,安静時疼痛などを「認めない患者」の割合で示しているでしょう。

↑ 言い換えると「イベント回避率」ですね。PES群は90.5%,BMS群は72.3%で,P=0.009と記載されています。

― そうですね。つまり,イベント発生率は9.5%と27.7%。PESがますます良さそうに見えてきませんか?

↑ たしかに,BMSを使うとイベントは3倍になるということですね。。リスク比を計算すると0.34,NNTは「5」!すごく効果があるように見えます!同じ事実なのに,効果指標によって印象はぜんぜん違ってくるんですね。そのような見方があるなんて,まったく考えに至りませんでした。。

― 私はそのような見方しかしてませんけどね(笑)。でも,このリスク比の95%信頼区間を計算すると,およそ0.14~0.87となります。信頼区間の幅が非常に広い。ですから,推定治療効果の信頼性という点では,説得力に欠けるのです。論文著者の意図はわかりませんが,それを根拠にリスク比やNNTを記載しなかったのだとしたら,好感がもてますね。

↑ 先生が最初に「良心的」とおっしゃったのはそのことでしたか。。

※この内容は,本誌第3号に掲載されています!

次回の更新では・・・
臨床試験と実臨床のギャップについて考えよう☆実地臨床はRCTのようにいかない
について紹介する予定です!

2013年4月3日水曜日

利益と害のバランスを論理的に考えよう☆考えるよりまずLHHを計算

引き続き名郷先生の面談から・・・ 利益と害のバランスの指標,LHH(likefood of being helped or harmed)の使い方をご紹介します!LHHについては以前の更新でも出てきましたが,今回は復習を兼ねて…

利益と害のバランスを論理的に考えよう☆考えるよりまずLHHを計算


本誌no.3 CQ6:脳梗塞再発予防にスタチンは有効か?LDL-C厳格管理の有用性と安全性は?
で検索した,SPARCL試験(PMID:18077795)について伺っていたときのことです。

― なるほど。脳梗塞二次予防という「利益」は,脳出血発症という「害」は少なくとも上回るといえそうですね。

↑ なぜそのように判断されたのでしょう?

 計算すると脳梗塞予防のNNTは42,脳出血発症のNNH(何人治療すると1人に有害なイベントが起こるか)は107。単純に計算すると利益は害の2.5倍くらいですね。

↑以前このブログにも登場した,LHH(likefood of being helped or harmed)ですね!たしか,NNTとNNHの比をとって,利益が害の何倍かを示す指標だから・・・ LHH=NNH(107)÷NNT(42)で,2.547・・・ ほんとだ約2.5です。

― スタチンによって脳梗塞は有意に減って,脳出血が有意に増える,というように,利益と害が明らかなときはLHHを計算する習慣をつけておくといいですよ。

↑ 先生のように瞬時に計算できればいいんですけど。でも,「2.5倍」と数字になると,頭でごちゃごちゃ考えるよりすっきりするし,ほかの研究と見比べるときも便利ですね。

― そうですね。今回は脳梗塞と脳出血の比較だから・・・ イベントの重みとしては,脳出血のほうがやや重いと捉えてもよいかも知れない。脳出血の「重み」が2.5倍だとしたら,利益と害のバランスはトントンです。でも実際には重みは2.5倍とまではいかないでしょうから,やっぱり脳梗塞二次予防という「利益」が上回るといえます。

↑ 感動するくらいすっきりします!

― そうでしょう。まずLHHを計算し,その後,じっくりとイベントの重みを考えるのがコツですよ。でも,本当にスタチンでLDL-Cを低下させる価値があるのかどうかは,さらに一歩進んだところの話です。CORE Journal本誌で,専門家がどういう回答を導くのかを楽しみにしましょう。

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この後,先生からオッズ比からNNT,NNHを計算するための方程式なども教えていただきました。見せていただいた統計の本(洋書)をめくりながら・・・,先生から一言。「勉強が好きすぎてやめられないんです」

※この内容は,本誌第3号に,詳細を掲載しています→CQ6

次回の更新では・・・
『効果指標による印象の違いを知っておこう☆事実は一つです』
について紹介する予定です!

2013年4月1日月曜日

高カリウム血症という「害」を考えてみよう☆実臨床ではもっと多い


引き続き名郷先生の面談から,前回に引き続き「害」の話題です。

高カリウム血症という「害」を考えてみよう☆実臨床ではもっと多い


CQ4:腎障害患者でのRAA系阻害薬の併用療法はどこまで有効か?
で検索した,5件の論文について伺っていたときのことです。

 高カリウム血症がこれだけ多いと,怖いですね。

↑臨床試験で良く出てくる有害事象ですね。血中カリウム値が上がるとなぜいけないのでしょうか。

― 不整脈の原因になって,突然死を起こす可能性があるからです。でも私が「怖い」と言っているのはそこではありません。ACE阻害薬/ARBに,スピロノラクトンを追加投与したメタ解析(PMID:19588415)でいうと,高カリウム血症のリスク比は3.06,95%信頼区間は1.26~7.41です。最大で高カリウム血症のリスクが7.41倍になるかもしれない。でも,実地臨床での高カリウム血症はもっと多いと考えた方がいいんです

↑ ええと,以前伺ったお話では,たしか害のリスクは95%信頼区間の悲観的な数字を考慮する,ということでしたよね?今回,先生がさらに悲観的にとられているのはなぜでしょう。

― これは実際に起こったことなのですが,1999年にスピロノラクトンが重症心不全の死亡リスクを30%抑制するという劇的な結果が報告されたのですね(PMID:10471456)。この結果を受けて,スピロノラクトンは心不全治療薬としてまたたく間に実地診療に広まりました。ところが2003年に報告された観察研究で,スピロノラクトンが投与された患者の24%に高カリウム血症,25%に腎不全,3%に一時ペーシングが必要,といった有害事象が生じていたことが報告されたのです(PMID:12535810)。

↑ 思いがけないほど高い頻度の有害事象だったのですね。。臨床試験の段階でなぜ明らかにされなかったのでしょうか。

臨床試験では血清カリウム値を頻回にチェックしますが,日常臨床ではそうそうチェックしていられないですから。症状の目立った変化がなければ「Do」でいっちゃうんですね。それで気がついたら高カリウム血症の症状が出てしまった,というケースはいくらでもあるのです。

↑ 先生が「怖い」とおっしゃったのには,実地臨床では高カリウム血症を未然に防ぐことができにくい,という理由があったのですね。

※この内容は,本誌第3号に,詳細が掲載されています!ぜひご覧ください

次回の更新では・・・
利益と害のバランスを論理的に考えよう☆考えるよりまずLHHを計算
について紹介する予定です!

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